2021-05-25 第204回国会 参議院 厚生労働委員会 第18号
あるいは、訪問診療なんかでは、強化型の在宅療養支援診療所と一般的な在宅療養支援診療所とそうでない診療所、来たら全然値段って違います。で、今回二割になったから、先生のところ、ちょっと強化型の在宅支援診療所で値段高いから安い先生に替えるわと、こういうこともなかなか言いづらいけれども、ひょっとするとあるかもしれませんですよね。
あるいは、訪問診療なんかでは、強化型の在宅療養支援診療所と一般的な在宅療養支援診療所とそうでない診療所、来たら全然値段って違います。で、今回二割になったから、先生のところ、ちょっと強化型の在宅支援診療所で値段高いから安い先生に替えるわと、こういうこともなかなか言いづらいけれども、ひょっとするとあるかもしれませんですよね。
○政府参考人（迫井正深君） 議員御指摘のとおり、地域包括ケアの提供を推進するためには、在宅療養支援診療所のような常時連絡が取れるような身近な診療所の果たす役割、これが極めて重要であるというふうに認識をいたしております。
御指摘のように、御提案のように、在宅療養支援診療所と連携をした形ということになれば、それは理想的な、何というか、一つの在り方ではあるかと思いますが、現実の供給量といいますかそのマッチング等を考えますと、一足飛びにはなかなか難しい面もあろうかと思います。
それからもう一つは、ここから逆に、じゃ、お金を更に付けて在宅療養支援診療所を今の二倍とか三倍とかにしていこうかというと、これもなかなか、これまでの取組の流れから見ると、私はやっぱり難しいんだと思います。 そうすると、二十四時間対応ができて、一方である程度のマンパワーが集まっている場所ということを考えれば、私はやっぱり病院が一つの選択肢として挙がってくるんじゃないかなと思います。
その中で、前回提案をさせていただいたのは、是非、慢性期の医療あるいは在宅医療も含めて、そういった方々が地域医療構想会議に参加をしてもらったらいいんじゃないかと、そういうことをお話しさせていただいたんですが、いろんなデータを見てみますと、例えば在宅医療という面でちょっとデータを見てみますと、在宅療養支援診療所という制度がございます。
在宅療養支援診療所につきましては、二十四時間往診等の提供が可能な体制を確保する医療機関という位置付けになってございます。平成二十四年度の診療報酬改定において、緊急往診等の実績を有する医療機関に対する評価というものを新たに設けてこの対応を行ってまいりました。
ホスピスカーとは、在宅療養支援診療所にお医者さんが緊急往診に使用する自動車で、平成二十一年に道路交通法施行令の改正によって緊急自動車の指定対象として追加されたもので、赤色灯をつけるわけですね。そして、特に緊急医療が不足する地域で一定の役割を担っているものと考えています。
在宅の医療の充実のためには、在宅療養支援診療所がしっかりまた機能を発揮することも当然大事でなかろうかなというふうに思います。また、医師の働き方を含めて、この分野についてもさまざまな時間管理との整合性というものも大事でなかろうかなというふうに思います。
今後の在宅医療の進展という中で、一つ中心的な役割を担っていただくのが在宅療養支援診療所だと思っております。この在宅療養支援診療所が地域の実情に合わせていかにしっかり取組を進められるか、これが一つの観点だと思っておりますし、この診療所は在宅医療におきますかかりつけ医機能を担うものでもございます。
この在宅療養支援診療所の導入後、地元の医療関係者の方々と意見交換する中で一番出ましたのが、訪問診療で昔から地元で有名な先生という方が何人かおられるんですが、そういう先生に限って、過疎地、つまり、なかなか実際に病院に通院することが困難な方々を診ている方というのは大体僻地の方に多くて、そうしますと、やはりチームワークで医療というわけにはいかなくて、お一人で診療所を経営されている方が多くて、そういたしますと
続きまして、在宅療養支援診療所の問題についてお尋ねをしたいと思います。 在宅療養支援診療所は、地域包括ケアシステムを具体化していく中で、ますます重要性を増してくると考えております。
そうした中で、ただいま御指摘のございました在宅療養支援診療所でございますけれども、これは在宅医療におきますかかりつけ医機能を担う診療所である、こういうことから、在宅療養中の患者さんが急変した場合でも迅速に対応できるように、二十四時間の往診体制の確保を要件とさせていただいているところでございます。
これは、医療ニーズの高い利用者の状況に応じて看護小規模多機能型の居宅介護というのが御用意を申し上げているわけでありますが、通いとか泊まりとか、訪問介護とか訪問看護とか、こういうものの組み合わせによって、地域におけるさまざまな在宅療養支援を行えるようにということでつくられていますので、重要な介護サービスだというふうに思っています。
御案内のとおり、平成十八年度の診療報酬改定におきまして、在宅療養支援診療所、いわゆる在支診と言われるものが創設されました。そして、医療法改正によりまして、在宅医療の確保に関する事項が医療計画に位置づけられることにもなりました。在宅医療の推進に向けて大きくかじを切ってから、もう既に十年がたっております。
○鈴木政府参考人 在宅療養支援診療所の届け出数についてお尋ねがございました。 在宅療養支援診療所、いわゆる在支診でございますけれども、この届け出数は、平成二十七年七月段階で一万四千五百六十二でございまして、平成十八年に新設をされた制度でございますけれども、平成二十六年度までは増加傾向でございました。二十六年から二十七年にかけましては、御指摘のとおり、ほぼ横ばいというふうになっております。
例えば、私の地元愛知県では、愛知学院大学歯学部で、地元歯科医師会の協力を得て寄附講座として在宅療養支援歯科医養成推進事業が開設をされ、高齢者の評価、生活支援について、実習等による学生、研修医の教育支援を積極的に行っているというふうに伺っております。こうした取組は全ての歯科教育において必要と考えます。
これは、お医者さんの二名という数、それから在宅療養支援診療所であるということ、それから時間外の加算をとっているという、この三つ全てを満たすということですけれども、なかなか地域では三つとも満たすというのは難しいということでございます。 実は、二十八年のときに、地域包括診療加算というものをつくります。
この目的を踏まえまして、報酬改定を過去やりましたけれども、例えば平成二十四年度の報酬改定のときに、在宅復帰あるいは在宅療養支援機能を一定評価して、また、平成二十七年度改定のときも、こうした機能を評価するということをやってきております。
お尋ねの診療報酬についてでございますけれども、二十四時間の連絡体制、緊急往診を含む急変時の対応、みとり、在宅医療に必要な機能を備えた医療機関を在宅療養支援診療所として位置づけまして、訪問診療について、より高い点数を設定しております。 在宅医療に係る診療報酬につきましては、診療の実態を踏まえて適切に対応してまいりたいと思います。
厚労省は、二十八年度の診療報酬改定で、在宅療養支援診療所や訪問看護ステーションが機能強化型として高い報酬を受けるための実績要件に、重症の小児の患者を訪問した実績を加味することとしております。
そういった子供たちが、そしてまた御家族が地域で安心、安全に療養、生活ができるよう、これらの子供、家族のニーズを踏まえた適切な退院支援をしていただきたい、そしてまた、さらに、訪問看護ステーションに対して、子供の在宅療養支援の実施について財政的なインセンティブを与えるような取り組みも必要ではないかと思いますが、いかがでしょうか。
在宅強化型老健施設それから在宅復帰・在宅療養支援機能加算算定施設、こうしたものが、なかなか今ふえていないんですよ。でも、大臣、先ほど、こうした介護報酬改定の効果がこれから出てくるやの答弁をされておりましたけれども、また、私、質問の機会があると思います。公開の場で質問通告しておきますけれども、こうした加算が実際どれだけの施設でとれているか。少ないんです。
二〇一二年以降の新たな地域包括ケアシステムの中で、また今回の法案で目指す新たな我が国のそれぞれの地域における地域包括ケアの実現のために、看護師とともに介護福祉士は中核的な人材であり、在宅療養支援病院や診療所、開業医等の医療の支援の下で地域におけるより良い介護の体制の実現に努めます。 そして、介護をめぐるニーズも、高度化、専門化、また多様性といった大きな変化があります。
ただ、在宅療養支援診療所を運営するに当たって、地域によっては非常に施設的に何か必要な場合もあるかも分かりません。そういう場合には、こういう基金を使ってそういう基盤をつくるということもありましょうし、在宅医療全般に必要な例えば人材の養成のための、そういうような施策を打つということも基金では可能かと考えております。
また、他にも回復期リハビリテーション、回復期でありますとか療養期、さらには、在宅という意味からいたしますと在宅医療の点数等々をしっかり確保する等々、今までも在支診などは強化型という形で三つぐらいの、開業医等々が連携しながらこの在宅療養支援診療所というような形で在宅医療の対応をしていただくというところには点数の評価をしてきたわけでありますが、そういうものをしながら、一方で主治医機能というものも、これまた
（神奈川県立保健福祉大学名誉教授） 山崎 泰彦君 参考人 （立教大学コミュニティ福祉学部講師） （ＮＰＯ法人渋谷介護サポートセンター事務局長） （公益社団法人長寿社会文化協会理事長） 服部万里子君 参考人 （国際医療福祉大学大学院教授） 武藤 正樹君 参考人 （医療法人社団つくし会理事長） （全国在宅療養支援診療所連絡会会長
本日は、両案審査のため、参考人として、神奈川県立保健福祉大学名誉教授山崎泰彦君、立教大学コミュニティ福祉学部講師・ＮＰＯ法人渋谷介護サポートセンター事務局長・公益社団法人長寿社会文化協会理事長服部万里子君、国際医療福祉大学大学院教授武藤正樹君、医療法人社団つくし会理事長・全国在宅療養支援診療所連絡会会長新田國夫君、公益社団法人認知症の人と家族の会理事・介護保険社会保障専門委員会委員長・医療法人同人会
○原（勝）政府参考人 介護老人保健施設でございますが、御案内のように、在宅復帰、在宅療養支援のための地域の拠点となる施設である、これが私どもの基本的な考え方でございます。そのとおりでございます。 結果的に、なかなか退所ができないというような方もふえてきているのも、また一方で事実でございます。